住院患者急性肾损伤病因及死亡危险因素分析

KDIGO-AKI诊治规范
2018年11月5日
院内老年急性肾损伤患者的临床特点及预后危险因素分析
2019年1月14日

住院患者急性肾损伤病因及死亡危险因素分析

2013 年 12 月第 33 卷第 12 期                                        中国实用内科杂志                                                                                     957

论             著

住院患者急性肾损伤病因及死亡危险因素分析

许倩娜,祝胜郎,陈结慧,叶 玲,朱恒梅,李婧婷,周 洋

 

文章编号: 1005 -2194( 2013) 12 -0957 -04 中图分类号: R692.5  文献标志码: A

摘要: 目的 探讨住院患者中合并急性肾损伤( AKI) 的病因及影响 AKI 患者死亡的危险因素。方法 回顾性分析广东医学院附属南山医院 2009 年 1 月至 2012 年 5 月 615 例住院患者发生 AKI 的临床资料,分析其病因分型、肾衰类型,应用 Logistic 回归对影响 AKI 患者死亡的危险因素进行分析。结果 615 例合并急性肾损伤的住院患者中,肾前性因素占 60% ,肾性因素占 24% ,肾后性因素占 6% ,多种原因并存占 10% 。创伤、感染、脑血管意外、合并慢性肾脏病是 AKI 的主要病因。肿瘤、急性左心衰、创伤、脑血管意外、多器官功能障碍综合征、呼吸衰竭、感染等是影响 AKI 患者死亡的重要危险因素( P 均 <0. 05) 。结论 住院患者发生 AKI 病因较多,应重视住院患者发生 AKI 的病因和影响其死亡的危险因素,及早给予防治,改善合并 AKI 患者预后,提高其生存率。关键词: 急性肾损伤; 住院患者; 感染; 慢性肾脏病; 心力衰竭

Etiological factors and mortality risk factors of hospitalized patients complicated with acute renal injury.               XU

Qian-na,ZHU Sheng-lang,CHEN Jie-hui,YE Ling,ZHU Heng-mei,LI Jing-ting,ZHOU Yang. Department of Nephrology,

Nanshan Hospital Affiliated to Guangdong Medical College,Shenzhen 518052,China

Abstract: Objective To assess the etiological factors and mortality risk factors for hospitalized patients complicated with acute kidney injury ( AKI) . Methods A retrospective study of 615 hospitalized patients with AKI in the Affiliated Nanshan Hospital of Guangdong Medical College from January 2009 to May 2012 was conducted. Clinical data were collected to analyze their etiological factors and renal failure categories. . Binary multivariate logistic regression analysis was applied to investigate the mortality risk factors. Results Pre-renal,renal and post-renal factors contributed to 60% ,24% and 6% ,respectively,of the 615 AKI patients. Multiple factors were blamed in 10% of the patients. Trauma,infection,cerebral vascular accident and combined chronic kidney disease were the major risk factors of AKI. Tumor ( P <0. 05) ,acute left heart failure

( P < 0. 05) ,trauma ( P < 0. 05) ,cerebrovascular accident ( P < 0. 05) ,multiple organ dysfunction syndrome ( MODS)

( P <0. 05) ,respiratory failure ( P <0. 05) ,and infection ( P <0. 05) were important mortality risks factors. Conclusion Diverse factors may contribute to AKI in hospitalized patients,and attention should be paid to the etiology of AKI and the risk factors of mortality. Early prevention and treatment may improve the prognosis and survival of the AKI patients.

Keywords: acute kidney injury; hospitalized patients; infection; chronic kidney disease; heart failure

 

急性肾损伤( AKI) 是一组由各种原因引起的在短时间内以肾小球滤过率迅速下降为特点的临床综合征,见于临床多个科室,是住院患者常见并发症。有学者统计,AKI 患者约占同期住院患者的 5%[1]。重症 监 护 室 ( ICU) 患 者 AKI 发 生 率 为 5% ~ 30%[2]。尽管医疗水平不断提高,但 AKI 的病死率仍居高不下。本研究通过回顾性分析 2009—2011

年我院住院的 615 例患者发生 AKI 的临床资料,旨在探讨住院患者合并 AKI 病因及影响 AKI 患者死亡的危险因素,以引起临床各科室医生的重视,提高 AKI 的防治水平,改善合并 AKI 住院患者的预后,提高其生存率。

1 资料与方法

958                                             Chinese Journal of Practical Internal Medicine                Dec. 2013 Vol. 33 No. 12
  1. 1 研究对象 以广东医学院附属南山医院 2009 年 1 月至 2012 年 5 月住院患者明确诊断为 AKI 病例为研究对象。纳入标准: 符合 2012 年改善全球肾脏病预后组织( KDIGO) 指南的 AKI 临床实践指南的诊 断 标 准: 48 h 内 血 肌 酐 升 高 绝 对 值 ≥ 26. 5 μmol/L 或 较 基 础 值 升 高 ≥ 50% ,尿 量 <
  2. 5 mL/( kg·h) 超过 6 h。符合标准患者共 615 例,其中男 398 例,女 217 例( 男女之比为 8∶ 1) ; 年龄 4 ~96 岁,平均( 56. 75 ±20. 18) 岁。
  3. 2 方法
  4. 2. 1 一般资料 收集患者年龄、性别、病因、诊断、有无手术、有无糖尿病、治疗方法、疗效、住院天数、出院科室等。
  5. 2. 2 分组 年龄分组: < 30 岁为青年组,30 ~ 60 岁为中年组,> 60 岁老年组。科室分组: 内科组、 ICU 组、外科组。内科组包括急诊内科、呼吸内科、内分泌科、神经内科、心内科、消化科、肾内科、血液科、感染科、中医科、肿瘤科、疼痛科、介入科、康复科等,共 345 例; ICU 组( 全院 ICU) 191 例; 外科组包括肝胆外科、骨科、甲状腺乳腺外科、泌尿外科、烧伤整形科、神经外科、胃肠外科、产科、妇科等共 79 例。
  6. 2. 3 病因分类 按其病因分为肾性、肾前性、肾后性 AKI。肾性包括肾大血管病变、肾微血管和肾小球疾病、急性肾小管坏死( acute tubular necrosis, ATN) 以及急性肾小管 - 间质病变 4 类; 肾前性包括急性血容量不足、心排出量减少、周围血管扩张、使用肾血管阻力增加的药物等; 肾后性 AKI 包括各种原因引起的急性尿路梗阻。
  7. 2. 4 预后判断 预后判断以患者出院或院内死亡为研究终点,根据出院时患者是否存活分为生存组和死亡组,并根据患者血清肌酐水平变化将生存患者进一步分为有效组和无效组。有效组包括治愈组和好转组。治愈组: 症状体征消失,肾功能恢复正常; 好转组: 症状体征好转,肾功能未完全恢复正常 ( 血清肌酐 > 133 μmol/L) ,且不需透析治疗; 无效组: 肾功能进展或依赖透析生存或放弃治疗自动出

院。

  1. 3 统计学方法 所有数据由 SPSS 16. 0 统计软件进行分析。计量资料均数采用 x珋± s 表示,两组均数间比较采用 t 检验,均数间的多重比较采用单因素方差分析。计数资料比较采用 χ2 检验。预后风险评估使用单因素或多因素 Logistic 回归分析,P <
  2. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

  1. 1 一般资料 住院合并 AKI 患者共 615 例,<30 岁为青年组,共 75 例( 占 12% ) ; 30 ~ 60 岁为中年组,共 248 例( 占 40% ) ; >60 岁为老年组,共 292 例 ( 占 48% ) 。ICU 患者 191 例( 占 31% ) ,非 ICU 患者 424 例( 占 69% ) 。
  2. 2 病因分析 615 例住院合并 AKI 患者,肾前性

AKI 368 例( 占 60% ) ,肾性 AKI 146 例( 占 24% ) ,肾后性 AKI 39 例( 占 6% ) ,多种原因并存 62 例( 占

10%) [其中肾性 + 肾前性 42 例,肾前性 + 肾后性 14 例,肾性 + 肾后性 6 例]。不同年龄组间 AKI 病因分析比较差异有统计学意义( P < 0. 05) 。ICU 患者不同年龄段 AKI 病因分布( 见表 1) 。其中青年组以创伤性因素为主; 中年组以心脑血管意外为主; 老年组以感染为主,其次为心脑血管意外。非 ICU 患者 AKI 病因分布( 见表 2) 。其中外科组以创伤、梗阻性肾病、消化系及腹部疾病、手术并发症等为主。内科组以合并慢性肾脏病( CKD) 、感染、心脑血管意外、恶性肿瘤、糖尿病并发症等为主。

  1. 3 各科室及年龄组间病因分布比较 ICU 与非

ICU 组 AKI 病因分布比较( 见表 3) : 感染、创伤、心脑血管意外、手术后合并 AKI 差异有统计学意义 ( P < 0. 05 ) 。相 对 非 ICU 组,ICU 组 治 愈 率 低

( 4. 2% ) ,病死率高( 73. 2% ) ,差异有统计学意义 ( 治愈率 χ2 = 88. 29,P < 0. 05; 病死率 χ2 = 242. 6, P <0. 05) 。青年、中年、老年 3 个年龄组间病因分布比较如下: 肾实质性疾病( χ2 = 3. 9,P > 0. 05) 与梗阻性肾病( χ2 = 4. 23,P > 0. 05) 差异均无统计学意义; 感染( χ2 = 17. 91,P < 0. 05) 各年龄组间差异有统计学意义。

 

表 1 ICU 各年龄组 AKI 病因分析( 例)

中毒 创伤 脑血管意外 感染 恶性肿瘤 心脏疾患 其他
青年组( 18 例) 2 7 3 5 0 0 11)
中年组( 83 例) 1 18 33 16 112) 1 33)
老年组( 90 例) 0 4 28 36 74) 6 95)

注: 1) 心脏起搏器安装术后 1 例; 2) 包括食道癌 1 例,鼻咽癌 1 例,肺癌 3 例,肝癌 2 例,淋巴瘤 1 例,直肠癌 1 例,急性白血病 2 例; 3) 为主动脉夹层 1 例,上消化出血 1 例,横纹肌溶解 1 例; 4) 包括贲门癌 1 例,升结肠癌 1 例,胃癌 1 例,膀胱癌 1 例,脑恶性肿瘤 1 例,急性白血病 2 例; 5) 横纹肌溶解 1 例,肝胆疾病 3 例,特发性肺间质纤维化 1 例,消化系及腹部疾病 3 例,肺栓塞 1 例

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表 2 非 ICU 各年龄组 AKI 病因分析( 例)

中毒、药物 感染 合并 CKD 心脑血管病 消化系及腹部疾病 糖尿病并发症 其他
内科组( 345 例)

青年组( 48 例)

1 8 24 3 2 3 71)
中年组( 127 例) 8 20 38 19 10 11 212)
老年组( 170 例) 2 46 58 34 8 17 53)
外科组( 79 例) 青年组( 9 例) 3 3 2 1 0 0 0
中年组( 38 例) 8 4 11 7 3 0 54)
老年组( 32 例) 1 5 4 3 8 5 55)

注: 1) 创伤1 例,横纹肌溶解1 例,恶性肿瘤1 例,妊娠并发症4 例; 2) 为热射病1 例,梗阻性肾病3 例,横纹肌溶解2 例,恶性肿瘤15 例; 3) 恶性肿瘤 1 例,横纹肌溶解 1 例,高血压危象 1 例,梗阻性肾病 2 例; 4) 包括消化系及腹部疾病 2 例,妊娠并发症 3 例; 5) 包括创伤 1 例,外科并发症 2 例,主动脉夹层动脉瘤 1 例,酮症酸中毒 1 例

感染 创伤 心脑血管意外 手术合并

AKI

ICU 组( 191 例) 88 26 70 59
非 ICU 组( 424 例) 151 13 22 58
P 值 0. 02 0. 000 0. 000 0. 000
2. 4 合并 AKI 住院患者的死亡危险因素分析 对住院患者性别、年龄、住院天数、感染、有无肿瘤、急性左心衰、体液丢失、创伤、脑血管意外、消化道出血、弥散性血管内凝血( DIC) 、急性呼吸窘迫综合征 ( ARDS) 、慢性阻塞性肺疾病( COPD) 、多器官功能障碍综合征( MODS) 、是否手术、是否为 ICU 患者、 意外、DIC、ARDS、MODS、是否手术、是否为 ICU 患者、泌尿系梗阻性、糖尿病病史、肾病史共 13 个因素。把初筛的 13 个危险因素进一步使用二分类 Logistic 回归( forward wald 法) 做多因素分析( 见表

4) ,其中肿瘤、急性左心衰、创 伤、脑 血 管 意 外、

MODS、呼吸衰竭、感染等 7 个因素为合并 AKI 住院患者死亡的危险因素,见表 4。

表 3 ICU 与非 ICU 组 AKI 病因分布比较( 例) 泌尿系梗阻、心脏病病史、糖尿病病史、肾病史等各临床因素与预后单因素分析进行比较,把 AKI 转归定为二分类的结局: 生存组及死亡组,筛选出影响 AKI 的危险因素,发现与院内转归有关系的因素分别为: 住院天数、有无肿瘤、体液丢失、创伤、脑血管

表 4  合并 AKI 住院患者死亡的危险因素

变量 β SE Wald P 值 OR( 95% CI)
肿瘤 2. 012 0. 329 37. 360 0. 000 7. 482( 3. 924 ~14. 624)
急性左心衰 1. 699 0. 388 19. 138 0. 000 5. 468( 2. 554 ~11. 707)
创伤 3. 417 0. 461 54. 867 0. 000 30. 476( 12. 34 ~75. 569)
脑血管意外 2. 554 0. 295 74. 885 0. 000 12. 857( 7. 21 ~22. 927)
MODS 2. 114 0. 544 15. 105 0. 000 8. 281( 2. 852 ~24. 05)
呼吸衰竭 2. 469 0. 632 15. 247 0. 000 11. 809( 3. 42 ~40. 77)
感染 0. 779 0. 242 10. 393 0. 001 2. 179( 1. 357 ~3. 499)

注: OR: 比值比; CI: 可信区间; β: 偏回归系数; SE: 标准误; Wald: 卡方值

 

3 讨论

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本文通过回顾性研究我院 615 例住院患者合并 AKI 的病因及影响其死亡的危险因素,对住院患者合并 AKI 治疗和判断预后具有重要意义。2012 年 KDIGO 指南中 AKI 诊断均以患者血肌酐和尿量的变化为依据,但血肌酐改变的滞后性和不稳定性以及尿量变化的复杂性都影响了它们在 AKI 早期诊断中的价值。目前国内外学术界关注的焦点之一是关于 AKI 早期诊断标志物的研究[3]。AKI 的诱发因素及病因是影响预后的最重要因素之一[4]。有研究发现,ICU 败血症患者发生 AKI 约 42. 1% ,且由败血症导致的 AKI 病情严重程度和病死率明显高于非败血症导致的 AKI[5]。本研究发现,ICU 患者感染包括肺部感染、脓毒血症、败血症等是引起 AKI 的重要因素( 占 29. 8% ) ( 57 /191) 。国外有报道,60 岁以上的老年人 AKI 占同期 AKI 患者的比率超过 40%[6]。本研究也发现老年人发生 AKI 占同期 AKI 患者的比率为 48% ( 292 /615) ,原因是老年人肾单位减少,全身器官功能减退,抵抗力低下,对疾病的反应和发生损伤后修复能力下降,自我调节机制受损,且常合并高血压、糖尿病、心脑血管疾病等,当出现心衰、低血压乃至休克时导致肾脏灌注不足等,更易引起肾前性 AKI。我们还发现,男性住院患者合并 AKI 的发生率多于女性,这与国内外的资料相类似[7]。而 AKI 是否多发于男性,尚有待进一步研究[8]。有文献报道,既往有 CKD 的患者发生 AKI( 即 A/C) 的比率较高[9-10],是 AKI 的高危因素之一。我们也发现,33. 8% ( 208 /615) 合并 AKI 的住院患者既往有肾脏病史,其中慢性肾小球肾炎占 58. 1% ( 120 /208) ,糖尿病肾病及高血压肾损害占

  1. 0% ( 61 /208) ,梗阻性肾病占 8. 1% ( 17 /208) ,结缔组织疾病肾病占 4. 8% ( 10 /208) 。动物实验证实[11],在 CKD 基础上可促进 AKI 的发生并明显加重病情。由于 CKD 患者本身存在基础肾脏疾病,一些刺激如低血压、恶性高血压、严重感染、体液丢失、心衰等可以诱发 AKI 的发生[12]。因此,在肾脏病的一体化治疗中重视 A/C 发生的高危因素,及早发现 A/C 患者,对 AKI 病因和 CKD 本身进行评估,根据结果确定个体化的治疗方案,争取在短期内纠正导致肾功能恶化的因素,减少 AKI 对 CKD 带来的不良影响。本研究发现,手术( 特别是颅脑外伤手术) 住院患者合并 AKI 发生率为 19% ( 120 /615) ,术前液体摄入不足或麻醉、失血、胃肠道液体的丢失、甘露醇、肾毒性药物的使用等很容易引起 AKI,因此高危患者术前应常规评估肾脏的储备功能,并注意术后液体用量及用药管理。张彤等[13]回顾性分析了 100 例 AKI 患者的临床资料,发现年龄等是影响其预后的因素,但本研究未发现年龄是预后的危险因素。目前年龄对 AKI 的预后影响存在争议,大量的临床研究证实老年 AKI 的病死率与其他年龄段比较差异无统计学意义,未证明年龄是影响预后的独立危险因素[14]。不同病因、病情和病期的 AKI 的发病机制、临床表现、治疗方法及预后均有所不同[15]

因此,各科室医生应充分认识 AKI 的定义和分期标准、病因以及影响其死亡的危险因素等临床特点,及早给予防治,改善合并 AKI 住院患者的预后,提高其生存率。本研究为回顾性调查,一些数据的缺失导致资料的相对不完整,可能导致结果不够客观,仍需进一步研究加以论证。

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2013-04-25 收稿 2013-08-20 修回 本文编辑: 颜廷梅

 

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