院内老年急性肾损伤患者的临床特点及预后危险因素分析

住院患者急性肾损伤病因及死亡危险因素分析
2018年11月12日

院内老年急性肾损伤患者的临床特点及预后危险因素分析

The clinical characteristics and short- term prognosis of hospital- acquired AKI in elderly patients FENG  WANG Wen-ji, YU Wen-yan, KAO Gui-hua, DING Feng Division of Nephrology, the

Ninth People ‘s Hospital, School ofMedicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200011, China Corresponding author: DING Feng, Email: dingfeng@sjtu.edu.cn

(Abstract) Objective To investigate the clinical characteristics and short-term prognosis of hospital-acquired acute kidney injury (AKI) in the elderly. Methods The clinical data of hospital-acquired AKI patients admitted in the Ninth People’ s Hospital from January 2013 to September 2014 were collected, and the elderly patients with AKI were then identified. Their clinical characteristics and risk factors for mortality within 90 days were analyzed. Results A total of 368 hospital-acquired AKI patients were identified. Of all the elderly patients (n=201), the mortality within 90 days was 34.8%. Among the non-elderly patients, the mortality within 90 days was 33.5%. The main causes of death for elderly patients were ischemia and infection. Multivariate analysis performed by Cox model showed that platelet (HR=0.996, 95% CIO.993—0.999, P=O.005), C-reactive protein (HR=I.OI 1, Cl 1.006—1.015, P<O.OOI), mean arterial blood pressure (HR-0.981, Cl 0.967—0.996, P=O.OOI), APACHE 11 score (HR-1.053, Cl 1.023—1.084, P<O.OOI), AKI complication (HR=2.406, 95% CI 1.220—4.745, P=O.OII) were the independent variables predicting survival within 90 days in elderly AKI patients. Conclusions Lower platelet, higher C- reactive protein, lower mean arterial blood pressure, higher APACHE Il score, and AKI complications were the independent risk factors for shortterm prognosis in elderly AKI patients.

(Key words) Elderly; Acute kidney injury; Prognosis

不下,成为临床中面临的难题。本研宄以出院后90 天作为研宄时间结点,探讨院内老年AKI患者的临床特点及短期预后。

资料与方法

  1. 1研究对象

应用住院信息管理系统进行筛选,随机入选 2013年9月、2014年9月上海市第九人民医院发生的院内AKI患者。排除标准:慢性肾衰竭需进行规律血液透析者,肾移植手术史者,尿路梗阻引起的肾后性AKI者,基础血肌酐值缺失者。对符合纳入标准的老年AK以年龄65岁)患者进行90天随访,并排除失随访者。本研究中AKI诊断分级采用RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, ESRD)分级标准, Risk, Injury, Failure分别为入院后1周血肌酐上升至基础值1. 5倍、2倍和3倍。基础血肌酐值定义为AKI发生前1周内的最低血肌酐值。本研宄通过第九人民医院伦理委员会审核(编号:沪九院伦审2014一45)。

  1. 2研宄方法
  2. 2 · 1收集临床资料记录基本情况(性别、年龄、体质量指数),AKI病因,基础疾病,药物应用,诊断 AKI时RIFLE分级,AKI发生时合并症(心力衰竭、呼吸衰竭、肝衰竭、消化道出血、脓毒症、休克、弥散性血管内凝血、昏迷),是否应用机械通气、临床干预措施(多巴胺、利尿剂、透析)等。
  3. 2 · 2实验室指标记录入选患者发生AKI后24h 内的白细胞、红细胞、血小板、肝酶、总胆红素、前白蛋白、血肌酐、尿素氮、c反应蛋白等。分别由血液学自动分析仪(日本Sysmex XE2100)、生化自动分析仪(日本Hitachi 7600一020b)测定。
  4. 2 · 3记录评分发生AKI时的急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation Il, APACHE (l),序贯器官衰立曷讠平多〗(sequential organ failure assessment, SOFA),昏迷评分(glasgow coma scale, GCS)。
  5. 2 · 4分组所有入选患者分为非老年AKI组(18 岁年龄< 65岁)和老年AKI组(年龄65岁) ,比较2 组患者临床特点。老年AKI中再分为存活组和死亡组,分析2组患者的临床特点及预后。
  6. 3统计学处理

采用spss 19.0软件包进行统计学分析。正态分布计量资料采用± s)描述,两组间比较采用[ 检验;非正态分布计量资料采用中位数(第1四分位数,第3四分位数)即就帜5,砾月描述,两组间比较采用Mann- Whitney厚检验;计数资料采用率或百分比描述,两组间比较采用卡方检验。单因素分析筛选出影响预后的自变量,并对单因素分析中户< 0 · 05的自变量及临床认为有意义的变量进行共线性分析,将无明显共线性的变量纳入多因素COX回归方程。诊断AKI时RIFLE分级与生存时间的相关性采用Kaplan-Meier生存分析。尸< 0 · 05认为有统计学差异。

2结果

2 · 1一般临床资料

本研宄在排除失随访的46例老年AKI后,符合入选标准的AKI患者共368例,其中老年AKI 201 例,男性139例,女性62例,年龄65、97岁,平均年龄77岁,90天死亡70例(34 · 8%),存活131例(65 · 2%),平均生存时间56 · 5天。非老年AK1167例,男性92例,女性75例,平均年龄52岁,90天死亡56 例(33 · 5%),存活1 1 1例(66 · 5%),平均生存时间90 天。2组患者90天死亡率无统计学差异:0 · 068,户司· 795)。

2 · 2老年AKI的临床特点

本研宄109例老年患者由单种病因导致AKI,其中肾脏缺血(58 · 2%)最为常见;其余62例AKI发生是多种病因的共同作用,其中感染所占比例最大(80 · 6%),其次依次为肾毒性药物(3& 7%)、肾脏缺血(35 · 5%)及手术(30 · 6%),详见表1。169例(84 · 1%)老年AKI患者原有冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、高血压、糖尿病、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺病、慢性肝病等基础疾病,140例(69 · 7%)在发生AKI 同时伴心力衰竭、呼吸衰竭、肝衰竭、消化道出血、脓毒症、休克、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation’ DIC)、昏迷等合并症老年AKI组与非老年AKI组相比较,AKI诊断时RI一 FLE分级、SOFA评分、GCS评分、谷丙转氨酶、临床采用透析及机械通气的比例低于非老年组伊< 0 · 05),病情相对轻于非老年组。而2组间性别、AKI合并症、生存时间、住院时间、应用多巴胺、以及血肌酐、尿素氮、血小板、前白蛋白、c反应蛋白等实验室指标及APACHEIT评分均无统计学差异。

2 · 3老年AKI存活组与死亡组的临床特点

表1老年急性肾损伤的病因(俨172)病因 单病因 多病因

        .364.             中国血净化2016年6月第15卷第6期  Puri f, June, 2016, VoI . 15, No.

2组患者的性别、年龄、基础疾病(高血压、糖尿 0 · 993、0 · 999)、C反应蛋白(1. 011,95%
病、冠心病等)、部分病因(肾脏缺血、肾毒性药物、手 1. 006、L 015)、平均动脉压(0 · 98 1,95%
术)、部分干预措施(利尿剂、抗氧化剂)、红细胞、谷 0 · 967、0 · 996)、APACHEIl评分(1 . 053,95% Cls
丙转氨酶、诊断时血肌酐值,差异无统计学意义。死亡组病因感染/脓毒症、AKI合并症、及临床应用多巴胺、透析、机械通气的比例高于存活组,诊断时 1. 023、L 084)、AKI合并症()R 2 · 406,95% o丆s
Square=5. 026,0 · 025,图1)。将年龄、性别、白细胞、血小板、尿素氮、血钙、谷草转氨酶、c反应蛋白、慢性肾脏病、AKI合并症及APECHEII评分纳入COX 风险模型,结果显示:血小板(0 · 996,95%Cls 0 10 20 30 40     50 60 70 80 90 生存时间(天)注:RIFLE,RIFLE诊断标准;Ri sk,高危阶段;Injury,损伤阶段; Failure,衰竭阶段; 3组间Log rank检验的Chi-Square=3. 115, 0.211:Risk与Failure比较,Chi-Square-5. 026,0.025 图1不同诊断时RIFLE分级的老年AKI患者90天生存率

RIFLE分级、APACHEII评分、SOFA评分、白细胞、尿素氮、谷草转氨酶、c反应蛋白高于存活组,原有慢性肾脏病比例、平均动脉压、GCS评分、血小板、前白蛋白、血钙低于存活组伊< 0 · 05,表2)。

2 · 4老年AKI 90天预后的多因素分析

依据K一M生存曲线,诊断AKI时的RIFLE分级越高,生存时间越短(Risk与Failure比较, Chi-

表2 201例老年AKI患者(存活组与死亡组)临床特征比较

年龄(岁) 77.00(7L00,83 · 00) 78 · 00(72.00,83 · 00) 75 · 00(71. 00,82 · 00) 0 · 235 一0 · 150
性别(男/女) 139 / 62 88 /43 51 / 19 o.406 0 · 690
平均动脉压(mmHg) I l 7 · 88 ± 24 · 65 89 · 60 ± 1L 85 83 · 3 1 ± 17 · 97 0 · 012 一生057
慢性肾脏病勖匐] AKI病因勖(%)] 26 02.90) 22〈16.80) 4(5 · 70) o.033 4.553
缺血 104(5L 70) 70(53 · 40) 34(4& 60) 0 · 511 o.432
肾毒性药物 33(16.40) 22(16 · 80) 11(15 · 70) o.844 0 · 039
感染/脓毒症 75(37 · 30)

2602.90)

37(28 · 20)

] 404.70)

38(54.30)

1209· 70)

< 0.001

o,42

1 3.227

o.651

AKI合并症勖(%月临床干预勖(%) 140(69 · 70) 78(59 · 50) 62(88.60) < 0.001 1 & 188
机械通气 48〈23.90) 13(9.90) 35(50 · 00) < 0.001 40.310
升压药 63(31. 30) 240 & 30) 39(55. 70) < 0.001 29.644
抗氧化剂 82(40.80) 50(38 · 20) 32(45 · 70) o.30 1. 076
利尿剂 113(5 & 20) 71(54 · 20) 42(60. 00) 0 · 43 0 · 624
透析

RIFLE分级勖(%)

R i sk

Injury

Failure

21(10. 40) 7(5.30)

76(5 & 50)

41(3L 50)

13(10 · 00)

14(20 · 00)

33(47. 80)

20(29. 00)

16(23.20)

 001

o       .041

o       .151

o       .710 0 · 0 12

10.475

6· 407

2 · 058

o.138

6 · 298

APACHE Il评分 17 · 00(13.00,25 · 75) 15.00(12.00,2L 25) 21. 50(14 · 75,30.00) < 0 · 001 一6 · 462
SOFA评分 5 · 00(3 · 00,& 00) 4 · 00(3.00,6.00) & 00(4 · 00,13.00) < 0.001 一7.602
GCS评分

血清学指标

15 · 00(7 · 00,15.00) 15 · 00(13.00,15 · 00) 7.00(3 · 00,15 · 00) < 0 · 001 一7.667
白细胞(× IOY/L) l l. 54(7 · 45,16.22) 10· 82(7 · 35,1生79) ] 3.52(8.61, 17.39) 0· 041 一2 · 225
红细胞(× 109/L) 3.65 ± 0 · 78 3 · 65 ± 0.73 3.64 ± 0.86 0 · 909 一0 · 366
血小板(× 109/L) 15L 00(93.00,206.00) 159 · 00 0 1 L 00,226.00) 140. 00〔72.00,193.00) o.039 一2.276
前白蛋白(mg/L) 135.50(95 · 25,213 · 75) 0.00(100 · 00,220.00) 12上00(88.00,184 · 00)  047 一3.247
尿素氮(/L) 16.5000.80,24 · 50) 14.50(10.00,21. 50) 19.65(13 · 53,29 · 45) 0 · 002 一3.764
血肌酐(umol/L) 177,00(143 0,232.50) 172.00(137 · 00,310 · 00) 186 · 50(146.00,260.00) 0 · 125 一0 · 897
血钙(/ L) 2 · 03(L 91,2.18) 2 · 10(L 95,2.23) L95(L 88,2 · 14) o.002 一3 · 772
谷丙转氨酶(mmol /L) 30 · 50(1 & 75,62 · 25) 25.00(16 · 00,49.00) 35.00(17 · 00,7生00) o.068 一1. 8巧
谷草转氨酶(mm01/L) 40 · 00(25 · 00,89,00) 34,00(23.25,65· 25) 62 · 00(32,00,167 · 00) o,001 一3 · 605
c反应蛋白(mg/L) 69.70 06 · 85,118 · 00) 36 · 15(9 · 42,108 · 75) 11L 00(3L 50,139 · 00) 0 · 004 一2.442

中国血液净化2016 6月第15卷第6期Chin J Blood Purif, June, 2016, Vol. 15, No. 6           .365 0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 生存时间(天)

注:Log rank检验,Chi—Square=2. 956,尸:0.398

图2不同年龄分层的老年AKI患者90天生存率

表3 Cox风险模型预测影响老年AKI患者预后的危险因素

血小板            一0.004 o.001 o,996 0.993、0,999 0.005
c反应蛋白         0.011 o.002 L011 L006、L015 < 0.001
平均动脉压     一0.019 o.008 o.981 0,967、0· 996 0.001
APACHEII评分0.052 o.015 1. 053 L023、L084 < 0.001
AKI合并症        0,878 o.346 2.406 1. 220~4.745 0,011

协变量             偏回归系数标准误                 值95%可信区间户值

注:AKI,急性肾损伤;APACHEII评分,发生AKI时的急性生理与慢性健康评分

  1. 220、4 · 745)进入回归方程伊< 0 · 05,表3)。

3讨论

老年AKI患者院内死亡率15%、40%[2 4,超老年患者(年龄80岁)院内死亡率可达46 · 3%[5]。本次研宄老年AKI患者90天死亡率34· 8%,感染及肾血流灌注不足是最常见病因,与以往研宄结果一致。血小板、平均动脉压、c反应蛋白、APACHEII评分及 AKI合并症可预测老年AKI的短期预后。

以往研宄显示,年龄与AKI均是影响生存率的重要条件,然而我们发现生存时间并没有随年龄增长而显著下降伊司· 398,图2),老年组90天死亡率(34 · 8%)与非老年组(33 · 5%)无统计学差异。van Den Noortgate N等人以心脏术后AKI患者作为研宄对象,同样发现70岁以上的老年患者院内死亡率与青年患者相当[9〕。各项研宄结果的不同与研宄对象种族、对老年的定义范围、治疗方案及病情严重程度有关。

本研宄老年存活组患慢性肾脏病的比例(16 · 8%)高于死亡组(5 · 7%)(0 · 033)。肾功能不全者对外界刺激的自我调节能力下降,CKD是发生AKI 的易感因素“,然而慢性肾损伤急性加重(acute一 on-chronic, A on C)患者诊断时血肌酐升高程度、 90天死亡率以及进展至ESRD的风险却低于单纯AKI 患者[ Il],某种程度上对肾脏起到一定的保护作用,但也可能是A on c患者血肌酐基础值偏高引起的偏老年患者基础疾病多,全身基础情况较差,因此 AKI病因更为复杂。肾脏结构和功能退化是老年人发生AKI的独立病因之一“,它使得肾脏对感染、缺血、肾毒性药的敏感性增高;另外,老年人多伴有高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病,需应用多种药物联合治疗是AKI发生的另一重要原因,即使发生很轻微的疾病也会导致血肌酐升高。我们的研宄发现,在单种病因所致的老年AKI中,肾脏缺血最为常见,其次为感染、肾毒性药物及手术。由多种病因引起的老年AKI与之不同,感染所占比例最大,其次为肾毒性药物、肾脏灌注不足、手术,这与以往研宄报道基本一致。1项国内老年AKI的前瞻性研宄中,肾灌注不足为主要病因(53 · 34%),其次为手术(33 · 33%),感染(10 · 10%)和肾毒性药(3 · 03%尸4]。部分研究以ICU患者为研宄对象,结果显示脓毒症和心力衰竭是AKI的主要病因[ 15一。AKI病因不同是由于各研宄入选人群及不同入选条件所致,但主要包括药物毒性、血容量不足、氧化应激及感染。

多因素COX风险模型显示,低血小板、低平均动脉压、高C反应蛋白、高APACHEII评分、及AKI合并症是老年AKI患者90天死亡的独立危险因素,这与以往研宄结果基本符合[7,14,17]。c反应蛋白是代表机体炎症状态及感染的急性期蛋白,本组研宄老年患者CRP>=89mg/L和CRP<89mg/L的90天死亡率分别为76 · 62%和19.23%伊< 0 · 00D,该指标水平增高与 AKI患者脓毒症发生率及死亡率直接相关[6〕。另外,低血压直接影响肾血流灌注,长时间低血压状态可影响AKI发生率西,因此维持较高的平均动脉压水平可以抑制AKI的进展。老年人住院期间多伴有心力衰竭、呼吸衰竭、消化系统疾病等合并症,若未及时纠正易发展至多器官功能衰竭,大大降低存活率,早期发现并处理相关病症是临床诊治的关键。

本研究为单中心研宄,随访时间较短,未能体现老年AKI患者的远期预后,结果具有一定局限性。另外,我们未完整记录24h尿量,不能区分少尿型和非少尿型AKI,对结果存在部分影响。

综上所述,老年AKI患者的最常见病因是感染及肾脏缺血,低血小板、低平均动脉压、高C反应蛋白、高APACHEII评分及AKI合并症为短期死亡的独立危险因素。提高对老年患者AKI的警惕性,早期诊断、控制基础疾病、预防危险因素的发生,可改善老年AKI的发生及预后。

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